Ce formulaire est un document légal obligatoire. Toutes les informations sont confidentielles et essentielles pour votre sécurité.
Veuillez cocher OUI ou NON pour les conditions suivantes :
Avez-vous des problèmes cardiaques ou de circulation sanguine ? (Traitement anticoagulant ?)
Avez-vous des maladies dermatologiques chroniques ? (Traitement à base de cortisone ?)
Avez-vous une maladie infectieuse transmissible par le sang (VIH, Hépatite B/C...) ?
Êtes-vous diabétique ou hémophile ?
Avez-vous consommé de l'alcool ou de la drogue dans les 24h avant la séance ?
Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ?
**JE CERTIFIE :**